自立体力講習会申し込み受付

●定員になり次第締め切らせていただきます。
●お申し込み人数が10人を満たない場合は、講座の開催を見合わせる場合がありますので予めご了承願います。
●お名前やご住所などお客様の情報は、当社営業活動に限って利用し、同意なく第３者へ開示、提供することはありません。

■受講者情報をご入力ください。（「※」は、入力の必須項目です。必ずご記入ください。） ■お手数ですが複数ご出席の場合もお1人づつお申し込み、入力願います。
講座日/会場※	自立体力プランナー認定講座 5/28（土）　9:00～17:00　　シズウェル（静岡市） 7/23（土）　9:00～17:00　アクトシティ浜松研修交流センター（浜松市） 10/29（土）　9:00～17:00　グランシップ（静岡市）自立体力事例発表会・自立体力スキルアップ講座 5/29（日）9:00～11:00　事例発表会　静岡商工会議所会館（静岡市） 5/29（日）13:15～16:00　自立体力スキルアップ講座　静岡商工会議所会館（静岡市）
お名前フリガナ※	姓名（全角カナ）　例：ハタチ　タロウ
お名前※	姓名（全角かな漢字）　例：羽立　太郎
電子メール※	このアドレスに各種連絡をお送りします。（半角英数字）例：***@hatachi.co.jp
確認のため、もう一度入力してください。（半角英数字）
自宅郵便番号※	〒 - （半角数字）　例：431-0421
自宅住所※	（全角かな漢字）例：湖西市新所３　羽立ビル３０１号室
自宅電話番号※	()--（半角数字）例：053-578-1501
自宅ＦＡＸ番号	()--（半角数字）例：053-578-2724
性別※	男性女性
生年月日※	年　月　日
所有資格（お持ちの方）	（全角かな漢字）　例：ヘルパー２級
■施設情報をご入力ください。
施設名フリガナ※	（全角カナ）例：ハタチデイサービス
施設名※	（全角かな漢字）例：羽立デイサービス
事業形態名称※	デイサービスデイケアグループホーム有料軽費ホーム老人保健施設市町村社会福祉協議会その他
施設郵便番号※	〒-（半角数字）例：431-0421
施設住所※	（全角かな漢字）例：湖西市新所３　羽立ビル３０１号室
施設電話番号※	()--（半角数字）例：053-578-1501
施設ＦＡＸ番号	()--（半角数字）例：053-578-2724
弊社商品のご購入暦	購入したことがない購入したことがある
貴施設の介護予防事業申請について	申請している申請する予定申請していない
貴施設の介護予防事業申請内容	運動機能向上栄養改善口腔機能改善アクティビティー
請求書※	不要必要宛名：（全角かな漢字）　例　羽立デイサービス
受講票・振込用紙・請求書の送付先※	自宅施設
本講座を何でお知りになりましたか？	講座案内パンフレット楽レク楽トレカタログ知人の紹介当サイトその他
ご意見・ご質問等
＜お支払い方法・受講票・講座の案内について＞講座開催日の３週間前までに「講座の案内」「受講票」「郵便振替用紙」を郵送いたします。受講料は郵便振替用紙が届いてから７日以内に最寄の郵便局でお振込みください。
＜キャンセル・受講者変更について＞キャンセル・受講者変更の手続きは講座開催日の２週間前とさせていただきます。期限以降のキャンセルは、キャンセル料がかかる場合がありますので予めご了承願います。期限以降に受講者変更した場合、認定証、修了証書は講座終了数日後に郵送させていただきます。（認定講座のみ）
ご記入内容および上記についてご確認いただき、申し込み情報確認ボタンを押してください。

■受講者情報をご入力ください。（「※」は、入力の必須項目です。必ずご記入ください。）
■お手数ですが複数ご出席の場合もお1人づつお申し込み、入力願います。

講座日/会場※

自立体力プランナー認定講座
5/28（土）　9:00～17:00　　シズウェル（静岡市）
7/23（土）　9:00～17:00　アクトシティ浜松研修交流センター（浜松市）
10/29（土）　9:00～17:00　グランシップ（静岡市）

自立体力事例発表会・自立体力スキルアップ講座
5/29（日）9:00～11:00　事例発表会　静岡商工会議所会館（静岡市）
5/29（日）13:15～16:00　自立体力スキルアップ講座　静岡商工会議所会館（静岡市）

お名前フリガナ※

姓名（全角カナ）　例：ハタチ　タロウ

お名前※

姓名（全角かな漢字）　例：羽立　太郎

電子メール※

このアドレスに各種連絡をお送りします。
（半角英数字）例：***@hatachi.co.jp

確認のため、もう一度入力してください。
（半角英数字）

自宅郵便番号※

〒 - （半角数字）　例：431-0421

自宅住所※

（全角かな漢字）
例：湖西市新所３　羽立ビル３０１号室

自宅電話番号※

()--（半角数字）例：053-578-1501

自宅ＦＡＸ番号

()--（半角数字）例：053-578-2724

性別※

男性女性

生年月日※

年　月　日

所有資格（お持ちの方）

（全角かな漢字）　例：ヘルパー２級

■施設情報をご入力ください。

施設名フリガナ※

（全角カナ）例：ハタチデイサービス

施設名※

（全角かな漢字）例：羽立デイサービス

事業形態名称※

デイサービスデイケアグループホーム有料軽費ホーム老人保健施設
市町村社会福祉協議会その他

施設郵便番号※

〒-（半角数字）例：431-0421

施設住所※

（全角かな漢字）
例：湖西市新所３　羽立ビル３０１号室

施設電話番号※

()--（半角数字）例：053-578-1501

施設ＦＡＸ番号

()--（半角数字）例：053-578-2724

弊社商品のご購入暦

購入したことがない購入したことがある

貴施設の介護予防事業
申請について

申請している申請する予定申請していない

貴施設の介護予防事業
申請内容

運動機能向上栄養改善口腔機能改善アクティビティー

請求書※

不要必要
宛名：（全角かな漢字）　例　羽立デイサービス

受講票・振込用紙・
請求書の送付先※

自宅施設

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＜お支払い方法・受講票・講座の案内について＞
講座開催日の３週間前までに「講座の案内」「受講票」「郵便振替用紙」を郵送いたします。
受講料は郵便振替用紙が届いてから７日以内に最寄の郵便局でお振込みください。

＜キャンセル・受講者変更について＞
キャンセル・受講者変更の手続きは講座開催日の２週間前とさせていただきます。
期限以降のキャンセルは、キャンセル料がかかる場合がありますので予めご了承願います。
期限以降に受講者変更した場合、認定証、修了証書は講座終了数日後に郵送させていただきます。（認定講座のみ）

ご記入内容および上記についてご確認いただき、申し込み情報確認ボタンを押してください。